6.3.2018 Sisä-Suomen Lehti
Fysioterapeutin suoravastaanotto – tehokas malli tuki- ja liikuntaelinsairauksiin?
TULE- eli tuki- ja liikuntaelinsairaudet ovat Suomessa eniten työstä poissaoloja aiheuttava sairausryhmä. Siitä aiheutuu vuodessa noin 2,5 miljardin euron kustannukset (17). Terveyskeskuslääkärin ja työterveyslääkärin vastaanottokäynneistä TULE -potilaat muodostavat noin 20-30 prosenttia (13)(10)(5). TULE -sairauksista selkäkipu on myös koko länsimaiden kallein terveysongelma. Suomessa selkävaivat itsessään maksavat yhteiskunnalle jo yli miljardi euroa vuodessa (19). Suurien kustannuksien myötä on alettu tukimaan uusia ja kustannustehokkaampia hoitomalleja.
Fysioterapeutin suoravastaanotolla tarkoitetaan sitä, että TULE -potilas ohjataan aikaa varattaessa suoraan fysioterapeutille lääkärin sijaan. Suoravastaanoton yhtenä taivoitteena on sujuvoittaa terveydenhuollon toimintaa korvaamalla lääkärissäkäyntejä ja parantaa terveydenhuollon kustannustehokkuutta (8). Suoravastaanotto on tärkeä keino terveydenhuollon palvelujen parantamisessa.
Vanhassa käytännössä lääkäri toimii portinvartijana.
Vielä vallassa olevan käytönnön mukaan fysioterapeutille tullaan lääkärin lähetteellä. Yhä useamman tukimuksen mukaan suoravastaanoton kustannukset olivat matalammat kuin lääkärin lähetteeseen perustuvassa käytännössä (3)(2)(11)(15). Skotlannissa säästö oli vuodessa jopa 2 miljoonaa puntaa (3)(8). myös Suomessa tehdyn pro gradu – tutkimuksen mukaan selkäpotilaan hoidon todettiin olevan terveyskeskuksessa kustannustehokkaampaa fysioterapeutin suoravastaanotolla kuin lääkärin vastaanotolla (7).
Uudessa käytännössä hakeudutaan suoraan fysioterapeutille.
Keski-Suomessa vuonna 2014 toteutetun fysioterapuetin suoravastaanottoprojektin mukaan suurin osa suorvastaanoton potilaista hakeutui hoitoon selkävaivan (50%) takia. Niska-, ylä- ja alaraajavaivojen osuudet olivat 14-15 prosenttia. Vain neljä prosenttia suoravastaanoton potilasita ohjattiin jatkohoitoon lääkärille. Tämä viittaa siihen, että fysioterapeutit pystyvät hoitamaan suuren osan TULE-potilaista itsenäisesti (8). Tämä on myös osoitettu tehostavan TULE-potilaiden hoitopolkua ja vähentävän lääkärien työkuormitusta (16)(15)(3). Fysioterapiapalvelujen saatavuuden parantuminen vähentää myös sairauden kroonistumisen riskiä, mikä tuo edelleen säästöjä sosiaali- ja terveydenhuollolle. Järjestelyn ansiosta lääkäripalvelujen saatavuus paranee TULE-potilaiden siirtyessä fysioterapeutin vastaanotolle.
Voinko luottaa fysioterapeutin ammattitaitoon lääkärin sijasta?
Tutkimuksissa fysioterapeuttien ammatillinen osaaminen TULE-sairauksien hoidossa on todettu asiantuntevaksi (4)(6)(9). Tutkimustiedon valossa näyttäisi siltä, ettei potilasturvallisuus vaarannu kun fysioterapeutti aloittaa TULE-potilaiden hoidon ilman lääkärin lähetettä (14)(12)(1).
Äänekosken terveysasema näyttää tietä.
Äänekosken terveysasemalla suoravastaanotto on pyörinyt jo tovin. Päiväpoliklinikalla fysioterapeutin arvioon pääsee vuoronumerojärjestelmän kautta. Päiväpoliklinikalla fysioterapeutille ohjataan myös akuutit vammat ja fysioterapeutti arvioi onko potilaalla tarvetta lääkärin konsultaatioon. Äänekoski on ollut mukana Keski-Suomen suoravastaanottoprojektissa ja käytäntö on todettu paitsi asiakaslähtöiseksi myös kustannustehokkaaksi.
Fysioterapeutin suoravastaanotto ja yksityinen fysioterapia.
Tutkimusten mukaan suoravastaanotto tehostaa TULE -potilaiden hoitoa, vähentää lääkärien kuormitusta ja mahdollisesti vähentää terveydenhuollon kustannuksia, mutta sen myötä on myös huomattu, että lääkäreiden kirjoittamien fysioterapialähetteiden määrä yksityispuolelle on vähentynyt.
Vaikkakin uusi menetelmä on jo suuri harppaus eteenpäin TULE -sairauksissa, on tärkeää huolehtia myös jatkofysioterapiasta. Suurin osa tuki- ja liikuntaelinoireista ei tule ”kuntoon” yhdellä käynnillä ja oireilla on tapana uusiutua. Yleensä ongelman taustalla olevat nivelvauriot sekä lihasdynaamiset- ja sensomotoriset koordinaatiovirheet vaativat progressiivista motorisen- ja liikekontrollin harjoittamista yhdistettynä manuaaliseen terapiaan. Esimerkiksi akuutissa ja kroonisessa alaselkäkivussa manuaalista terapiaa yhdistettynä harjoitteluun suositellaan maailmanlaajuisesti kaikissa korkealuokkaisissa hoitosuosituksissa (18). Potilaan on hyvä tietää, että hän voi halutessaan pyytää lääkäriltä SV3F-lähetteen fysioterapeutille yksityispuolelle. Tällainen ohjeistus lukee myös kaikissa Keski-Suomen keskussairaalan fysiatrian poliklinikalla tehdyissä hoitoketjuissa.
Milloin fysioterapeutin suoravastaanotto-oikeudet siirtyvät myös yksityiselle puolelle?
Tulevaisuus yksityisellä puolella on vielä avoin. Sote-uudistuksen myötä tiedossa on jo, että lääkäreiden kirjoittamien fysioterapialähetteiden Kelan prosenttiosuus poistuu vuonna 2021. Tämän tilalle ei vielä ole julkaistu selkeää menetelmää, joten nähtäväksi jää miten potilaiden kuntoutuksen jatkumoa tuetaan taloudellisesti.
Ääneseudun Fysiossa tulevaisuutta odotetaan kuitenkin jo innolla ja toivekkaana. Fysiolla suoravastaanottokoulutuksen on jo suorittanut Petteri Ruuskanen ja tämän vuoden lopulla myös allekirjoittanut liittynee suorittaneiden joukkoon. Myös Kansallisen Terveysarkiston, Omakannan, kautta tiedonsiirto lääkäreiden kanssa on nyt sujuvaa.
Sote-uudistus etenee. Ammattilaisten puolesta kaikki alkaa olla jo valmista, mutta aika näyttää miten Sote-uudistuksen kautta potilaiden taloudellinen tuki ratkaistaan. Varmaa on ainakin se, että fysioterapeutin suoravastaanotto on osoittautunut jo tehokkaaksi malliksi tuki- ja liikuntasairauksien hoidossa.
Tuomo Pieti
Kiropraktikko, D.C. MChiro, Fysioterapeutti, sert. MDT
https://kiropraktikkopieti.com
LÄHTEET
(1) Boissonnault WG, Ross MD. Physical therapists referring patients to physicians: a review of case reports and series. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42:446–54.
(2) Daker-White G, Carr AJ, Harvey I et al.: A randomised controlled trial. Shifting boundaries of doctors and physiotherapists in orthopaedic outpatient departments. J Epidemiol and Communi-
ty Health 1999:53:643 – 650.
(3) Holdsworth, LK., Webster, VS., McFadyen, AK: What are the costs to NHS Scotland of self-referral to phyiotherapy? Resultsof a national trial. Physiotherapy 2007:93(1):3 -11.
(4) Häkkinen A, Korniloff K, Aartolahti E, Tarnanen S, Nikander R, Heinonen A. Näyttöön perustuva tuki- ja liikuntaelinsairauksien kuntoutus. Kelan julkaisuja 68/2014. Luettu 15.10.
(5) Ikonen, A., Räsänen, K., Manninen, P., ym. (2013) Use of health services by Finnish employees in regard to health-related factors: the population-based health 2000 study. Int Arch Occup Environ Health. 86:451-62
(6) Kylänen M, Vuori J, Kangas H, Luoto S. Työnjaolla tuottavuutta ja työn mielekkyyttä. Lineaariset ja epälineaariset palveluprosessit fysioterapeuttien ja lääkäreiden työn määrittäjinä. Työsuojelurahasto. Kuopio 2015.
(7) Lakka, M., Selkäkipupotilas akuuttivastaanotolla. Vaikuttavuuden, käyntikohtaisten kustannusten, kustannusvaikuttavuude ja asikastyytyväisyyden vertailu lääkärivastaanoton ja fysioterapeutin vastaantoton välillä. Kuopion yliopisto. Terveyshallinnon ja -talouden pro gradu -tutkielma. Kuopio. 2008.
(8) Lautamäki, L., Salo, P., Mustalampi, S., Häkkinen A., Ylinen, J. (2016). Suomen Lääkärilehti: 24, pp. 55-60.
(9) MacKay C, Davis AM, Mahomed N, Badley EM. Expanding roles in orthopaedic care: a comparison of physiotherapist and orthopaedic surgeon recommendations for triage. J Eval Clin Pract 2009;15:178–83.
(10) Martimo, KP., Varonen, H., Husman K., Viikari-Juntura, E., (2007) Factors associated with self-assessed work ability. Occup Med (Lond). 57:380-2.
(11) Mitchell JM, de Lissovoy G: A comparison of resource use and cost in direct access versus phy-
sician referral episodes of physical therapy. Physical Therapy 1997:77:10 – 18.
(12) Moore JH, McMillian DJ, Baxter RE ym. Clinical diagnostic accuracy and magnetic resonance imaging of patients referred by physical therapists, ortopaedic surgeons, and nonorthopaedic providers. J Orthop Sports Phys Ther 2005;35:67–71.
(13) Mäntyselkä, P., (1998) Kipupotilas terveyskeskuksessa. Väitöskirja. Kuopion yliopisto: 106.
(14) Ojha HA, Snyder RS, Davenport TE. Direct access compared with referred physical therapy episodes of care: a systematic review. Phys Ther 2014;94:14–30.
(15) Pendergast J, Kliethermes SA, Freburger JK et al.: A Comparison of Health Care Use for Physician-
Referred and Self-Referred Episodes of Outpatient Physical Therapy. Health Serv Res 2012:47(2):633- 654.
(16) Taylor NF, Norman E, Roddy L, Clarice T, Pagram A, Hearn K. Primary contact physiotherapy in emergency departments can reduce length of stay for patients with peripheral musculoskeletal injuries compared with secondary contact physiotherapy: a prospective non-randomised controlled trial. Physiotherapy 2011;97:107–14.
(17) Vuori, I., Bäckman, H., Terve tuki- ja liikuntaelimistö. Opas tule-sairauksien ehkäisyyn ja hoitoon. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Opas 11. helsinki.
(18) Wong JJ, Côté P, Sutton DA ym. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur J Pain 2017;21(2):201-216
(19) Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. (2014).Alaselkäkipu. Available: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus;jsessionid=D9E4DD6AE394C60C75979F363BD95869?id=hoi20001. Last accessed 6.4.2015.
21.2.2017 Sisä-Suomen Lehti
Raskauden aikaiset ja jälkeiset selkä- ja lantiokivut, mistä apua?
Tiesitkö, että raskaudenaikaisiin ja jälkeisiin alaselkä- ja lantiokipuihin on olemassa lääkkeetön, tehokas, turvallinen ja luonnollinen hoitomuoto?
Raskausajan selkä- ja lantiokivut ovat varsin yleisiä. Näihin lasketaan myös iskiaskivut. Niistä kärsii noin 45-72% kaikista raskaana olevista naisista (9). Näistä 14-25% kärsii kovasta lantiokivusta ja 7-10%:lla on lantiokipuja vielä synnytyksen jälkeenkin (2). On myös tutkimuksia, joissa kipu hellitti 60%:lla itsestään noin kuukaudessa (6), mutta on myös tutkimuksia, joissa 40%:lla äideistä oli vielä kipua, jopa 18 kuukautta raskauden jälkeen (7). Kipua voi tulla missä raskaudenvaiheessa tahansa, mutta yleisin kivun alkamisajankohta on viikoilla 20-28. Kovinta kipua koetaan yleensä viikolla 30.
Raskausajan selkä- ja lantiokivun etiologia on epäselvä, mutta se on koettu olevan yhteyksissä häpyliitoksen, SI nivelien sekä lantiota ja kohtua tukevien nivelsiteiden ym. faskian toiminnalliseen häiriöön. Raskaus luonnollisesti muokkaa odottavan äidin lantion biomekaniikkaa ja sikiön kehitys voi luoda puolieroja nivelien liikkuvuuteen. Epänormaali ja pitkittynyt selkärangan, lantion, lonkkien ja lantionpohjan biomekaniikka voi johtaa kudosten ylikuormittumiseen ja kipuun. Riskitekijöitä kivuille ovat raskas työ, aikaisempi selkä- ja/tai lantiokipu ja aikaisemmat synnytykset (9). Tämän lisäksi kipuun vaikuttaa ainakin stressi ynnä muut psyko-sosiaaliset tekijät.
Maailman terveysjärjestö WHO määrittelee kiropraktiikan terveydenhuollon ammatiksi, joka diagnosoi, hoitaa ja ennaltaehkäisee lähinnä tuki- ja liikuntaelinsairauksia ja -vaivoja (8). Suomessa toimivilla kiropraktikoilla on nimikesuoja, jota valvoo sosiaali- ja terveydenhuollon valvontavirasto Valvira. Nimikkeen käyttö edellyttää ammatinharjoittajalta kansainvälisesti hyväksytyn yliopisto-opinto-ohjelman suorittamista. Koulutusta ei järjestetä Suomessa.
Odottavien äitien keskuudessa kiropraktiikka on osoittautunut suosituksi ja se on koettu myös tarkoituksenmukaiseksi (1). Kiropraktikon suorittamaa raskausajan arviointia ja hoitoa voidaan pitää myös turvallisena ja tehokkaana, kun hoidetaan yleisiä tuki- ja liikuntaelimistön vaivoja (3). Tavoitteena hoidossa on saada koko keho tasapainoon, jottei edellä mainittuja ylikuormituksia syntyisi. Tämä loisi pohjan turvalliselle synnytykselle ja sikiön kehitykselle.
Tutkimus on osoittanut, että raskausajan alaselkä- ja lantiokipuja voidaan arvioida luotettavilla kliinisillä testeillä ja hoitaa yhdistäen HVLA (High-Velocity Low-Amplitude) nivelmanipulaatiota ja tarkkoja harjoitteita. HVLA manipulaatiohoito on turvallista, koska kiropraktikot on koulutettu hoitamaan tavoilla, jossa odottavan äidin vatsaonteloon ei pääse syntymään ylimääräistä painetta. Hoito on näin ollen turvallista niin odottavalle äidille kuin sikiölle (4). Pitää muistaa, että HVLA manipulaation lisäksi kiropraktikot hyödyntävät lukuisia tekniikoita hoidossaan ja ne aina räätälöidään yksilön tarpeiden mukaisesti.
Kiropraktiikan tehokkuuden puolesta puhuu tutkimus, missä 73% kaikista kiropraktikolla käyneistä 115 asiakkaasta arvioi edistyksensä joko erinomaiseksi tai hyväksi. Keskiarvo kivunlievittymisestä oli 61,5% (5). On tavallista, että oireet alkavat vähentyä ja toimintakyky lisääntyä jo 1–4 hoidolla, mutta pidempiaikaiset oireet, ryhdin muutokset ja toiminnalliset rajoitukset voivat vaatia kuukausien säännöllistä hoitoa, kuntoutusta ja elämäntapaohjausta.
Raskaudenaikaisista ja jälkeisistä alaselkä- ja lantiokivuista ei välttämästä tarvitse siis kärsiä vaan niihin löytyy myös tehokas, turvallinen ja luonnollinen hoitomuoto. Mahdollisimman stressitön odotusaika luo pohjan sikiön luonnolliselle kehitykselle.
Tuomo Pieti
Kiropraktikko, D.C. MChiro, Fysioterapeutti
Lähteet:
(1) Aa-Jakobsen, E., Miller, J., (2010) Chiropractic care during Pregnancy: Survey of 100 Patients Presenting to a Private Clinic in Oslo, Norway. Journal of Clinical Chiropractic Pediatrics. Vol 11, No2, Dec, pp. 771-774.
(2) Albert, H.B., (2001) Treatment of pelvic and low back pain in pregnant and post partum women. 4Th Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvis Pain, Montreal, pp. 13-121.
(3) Borggren, C.L., (2007) Pregnancy and chiropractic: a narrative review of the literature. Journal of Chiropractic Medicine. Jun; 6(2): 70-4
(4) Browning, M., (2010) Low Back and Pelvic Girdle Pain of Pregnancy: Recommendations for Diagnosis & Clinical Management. Journal of Clinical Chiropractic Pediatrics. Vol 11, No 2, pp 775-779.
(5) Murphy, D.R., Hurwitz, E.L., McGovern, E.E., (2009) Outcome of Pregnancy-Related Lumpopelvic Pain Treated According to a Diagnosis-Based Decisions rule: A Prospective Observational Cohort Study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Volume 32, Issue 8, p: 616-624.
(6) Robinson, S.H., Veierod, M.B., Mengshoel, A.M., Vollestad, N.K., (2010) Pelvic Girdle pain – associations betwenn risk factors in early pregnancy and disability or pain intensity in late pregnancy: a prospective cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders. 11:91.DOI: 10.1186/1471-2474-11-91
(7) Skaggs, C.D., Prather, H., Gross, G., George, J.W., Thompson, P-A., Nelson, D.M., (2007) Back and pelvis pain in an underserved United States pregnant population: A preliminary descriptive survey. Journal of manipulativie and Physiological Therapeutics, 30, 130-134.
(8) World Health Organization WHO (Sveitsi). Guidelines on basic training and safety in chiropractic. Geneva; 2005
(9) Wu, W.H., Meijer, O.G., Uegaki, K., Mens, J.M., van Dieen, J.H., Wuisman, P.I., et al., (2004) Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP): Terminology, clinical presentation and prevalence. European Spine Journal. 13, 575-589.
13.12.2016 Sisä-Suomen Lehti
Kipeän selkäni kuvantamisessa näkyi kulumaa ja pullistumia – onko syytä huoleen?
Hei, sinä niska- tai alaselkäkipuinen! Kuulostavatko seuraavat lausahdukset tutuilta: ”No kun minulla on se pullistuma ja skolioosi”, tai ”minulla on niskassa se kuluma…”? Soittiko kelloja?
Tapaan viikoittain ihmisiä, jotka ovat jääneet siihen harhakuvaan, että selkäkivun syy on vain ja ainoastaan röntgen- tai magneettikuvantamisella todettu rappeumamuutos. Monesti näitä löydöksiä syytetään vaikka ne on tehty jo vuosia sitten, ja pelätään, ettei oireelle ole tehtävissä mitään. Mitä jos näin ei olekaan? Mitä jos taustalla olisikin ns. toiminnallinen ongelma?
Lääketieteessä käytettävät kuvantamismenetelmät, eli röntgen-, ultraääni- ja magneettikuvaus sekä tietokonetomografia, ovat erittäin tarpeellisia vakavien patologioiden diagnosoimiseksi ja seuraamiseksi. Tällaisia ovat esimerkiksi murtumat, selkäydinvauriot, ja tuumorit. Selkälivuista nämä vakavat patologiat kattavat, onneksi, vain muutaman prosentin.
Kuvantamislöydös on aina suhteutettava potilaan oireisiin ja kliinisten löydösten antamiin viitteisiin vaurion paikasta eli oikean puolen välilevytyrä ei todennäköisesti selitä vasemman jalan heijastekipua. Kuvantaminen epäspesifisessä akuutissa tai subakuutissa alaselkäkivussa saattaa jopa olla potilaalle haitallista, koska löydökset voivat herättää ei-haluttuja harhaluuloja tai pelkotiloja. Jokaista selkäkipua ei siis tarvitse tai kannata kuvata. Tämä on otettu hyvin huomioon myös alasesän Käypä hoito –suosituksissa.
Tutkimuksissa on todettu, että 40 prosentilla alle 30-vuotiaista esiintyy alaselän rappeumamuutoksia ja 50-55-vuotiailla niitä voi esiintyä jopa 90 prosentilla (1). Alle 21-vuotiaista, oireettomista suomalaisista aikuisista lähes puolella löytyy ainakin yksi välilevyrappeuma ja neljänneksellä myös välilevyn pullistuma (3). Myös niskassa on todettu olevan välilevyrappeumaa 98 prosentilla kivuttomista aikuisista ja senioreista (2). Älä siis säikähdä, jos magneettikuvassasi näkyy kulumaa tai jopa välilevyn pullistuma. Kyseessä voi olla vain ”normaali” selkärangan hoidon laiminlyöneiden ihmisten iän mukanaan tuoma löydös, eikä yleensä itsessään oireiden aiheuttaja. On itsestäänselvää, että kulumamuutokset ovat osasyynä koettuun jäykkyyteen, liikelaajuuden vähenemiseen sekä tasapaino- ja koordinaatiohäiriöihin, mutta kulumat eivät ole syy sinun kipuilevaan niskaasi tai alaselkääsi.
Ihminen on luotu liikkumaan ja hermosto koordinoi kaikkia motorisia toimintoja käsien ja nikamien liikuttamisesta aina puheentuotantoon asti. Kaikki toiminnot ovat riippuvaisia kehosi kudosten aivoihin lähettämästä liikeinformaatiosta. Hermosto toimii kuin sähköjohto, joka välittää tämän informaation aivoillesi ja joka ruokkii kaikkia toimintojasi aina koordinaatiosta kognitioon. Jos tämä liikeinformaation määrä vähenee, esimerkiksi nivelperäisen jäykkyyden myötä, on aivoillasi vaikeuksia havaita kyseistä kehonosaa. Tämä aivojen ”rankasokeus” voi johtaa pitkällä aikavälillä motoriikan ja ryhdin muutoksiin sekä niskakipuihin, keski- ja alaselän kipuihin yms. Toiminnallisen skolioosi, suoristunut niska, notkoselkä tai lantion kiertyminen ym. ovat enemmänkin seuraus, kuin ongelmiesi syy. Tätä niin sanottua toiminnallista ongelmaa ei voi havaita kuvantamisella, mutta joitain sen seurauksia kylläkin. Selkärangan kiputiloja tulisikin katsoa enemmän toiminnallisesta näkökulmasta, eli mitkä kehon toiminnan muutokset ovat vaikuttaneet kiputilan laukeamiseen?
Akuutissa selkäkivussa yleisimpiä kuulemiani lausahduksia ovat: ”Sängystä noustessani tai paperia tai muuta vastaavaa nostaessani se vain tuikkasi” jne. Aiheutuu siis selkänivelen nyrjähdys, jota voi verrata nilkan nyrjähtämiseen. Kehosi ei ole ollut reaktio- ja koordinaatiokyvyn sekä lihasvoiman ja –kestävyyden puolesta valmis yllättävään liikkeeseen. Tämä johtaa kudos-/nivelvaurioon aiheuttaen tulehdusta, kipua sekä suojaavaa lihaskramppausta. Taustalla on siis toiminnallinen liikeinformaation ja motoriikan ongelma, joka on syytä kartoittaa ja kuntouttaa, jotta ongelma ei toistu, kroonistu ja johda pitkällä aikavälillä ei-haluttuihin muutoksiin.
Syy ei siis ole rappeumamuutoksissa, vaan monipuolisen rankaliikunnan puutteessa. Hakeudu asianmukaiseen selkärangan hoitoon, mieluiten jo ennen, kuin ongelmat kroonistuvat.
Tuomo Pieti
Kiropraktikko D.C. MChiro, Fysioterapeutti
tuomopieti.com
Lähteet:
(1) Cheung, K.M., Karppinen, J., Chan, D., Ho, D.W., Song, Y.Q., Sham P., Cheak, K.S., Leon, J.C., Luk, K.D. (2009). Prevalence and pattern of lumbar magnetic resonance imaging changes in a population study of one thousand forty-three individuals. Spine: 34(9), 934-940. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181a01b3f.
(2) Okada., E., Matsumoto, M., Fujiwara, H., Toyama, Y. (2011). Disc degeneration of cervical spine on MRI in patients with lumbar disc herniation: comparison study with asymptomatic volunteers. European Spine Journal: 20(4), 585-591. doi: 10.1007/s00586-010-1644-y.
(3) Takatalo, J., Karppinen, J., Niinimäki, J., Taimela, S., Näyhä, S., Järvelin, M.R., Kyllönen, E., Tervonen, O. (2009). Prevalence of degenerative imaging findings in lumbar magnetic resonance imaging among young adults. Spine: 34(16), 1716-1721. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181ac5fec.
http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=hoi20001#s8
Marraskuu 2010 -Theseus
Tuomon ym. tekemä opinnäytetyö: LANTIORENKAAN JA KESKIVARTALON HALLINNAN MERKITYS JALKAPALLOILIJOIDEN NIVUSKIVUN ENNALTAEHKÄISYSSÄ.
Kiropraktikko & Fysioterapeutti Tuomo Pieti: Jyväskylä ja Mikkeli
Tuomo Pieti 